Tiesisko attiecību problemātika veselības aprūpes jomā

"Strausa politika" jāizbeidz, un nebūs pozitīvas virzības, iekams sabiedrība kopumā (visu trīs valsts varas atzaru amatpersonas, "ceturtā vara", Slimnīcu biedrība, Latvijas Ārstu biedrība un citas NVO, kā arī pacientu tiesību organizācijas, bet jo īpaši pacientu tiesību eksperti un dažādi sabiedriskās domas veidotāji) nevienosies, ka esošais modelis tik specifiskā nozarē nevar funkcionēt pat teorētiski. Sistēma jābūvē ar skaidrām materiālo tiesību normām, kas ietver arī profesionāļa, proti, ārstniecības personas un pacienta precīzi definētas, loģiskas, izprotamas tiesiskās attiecības.

Vai jaunievēlēto politiķu ienākšana Saeimā un Ministru kabinetā spēs mainīt līdz šim nozarē ierasto filosofiju un lietu kārtību, piemēram, nevalstisko organizāciju ietekmīgu esošo un bijušo biedru interešu lobēšanu vai pacientu tiesību ekspertu vēlmi uzturēt sistēmā haosu, ja tas nāk par labu viņu kā juristu praksēm? Pagaidām šīs tendences nav mainījusi pat ģeopolitiskā situācija, kam it kā vajadzētu mudināt Latvijas sabiedrību uzskatīt veselības aprūpi par stratēģiski arvien svarīgāku nozari. Vai jēga iepludināt finanses esošajā veselības aprūpes sistēmā? Par to šis raksts.

Sekojot aktualitātēm valsts izveidotajā veselības aprūpes sistēmā, būtiski analizēt ne vien finansēšanas aspektus, bet arī tiesisko attiecību problemātiku. Gadiem ilgi radīta situācija, lai iesaistītajām personām, jo īpaši, medicīnas profesionāļiem un pacientiem nevarētu būt saprotamas savstarpējās tiesiskās attiecības.

Pozitīvs piemērs ir privātais sektors. Ārstniecības likums reglamentē sabiedriskās attiecības ārstniecībā, kas ir individuāla, profesionāla darbība un notiek privāttiesisku attiecību ietvaros. Šī likuma un Civillikuma normas ir visnotaļ pietiekamas gadījumos, ja pakalpojumu pacients saņem privāttiesiskā kārtībā, pats vai izmantojot apdrošinātāja starpniecību norēķinās saskaņā ar ārstniecības iestādes cenrādi.

Savukārt, lai izprastu valsts pienākumus veselības aprūpes jomā, lietderīgi iepazīt pētījumu “Latvijas valsts garantētā “medicīniskās palīdzības minimuma” atbilstība cilvēktiesību standartam” (publicēts 2016.g., veikts Tiesībsarga biroja vajadzībām – sk. saiti).

Pētījuma 2.nodaļā konstatēts, ka nacionālā pamatlikuma Satversmes 111.pantā ietvertas gan vispārīgas veselības aizsardzības tiesības, gan ikvienam garantēts medicīniskās palīdzības minimums. Tomēr Satversmes norma nedod norādes par to, kas īsti tiek nodrošināts, tāpēc, lai noskaidrotu jēdziena "medicīniskās palīdzības minimums" saturu kontekstā ar valsts pienākumu aizsargāt personas veselību, šī norma jāanalizē sistēmiski, vēsturiski un teleoloģiski. Sistēmiskai normas interpretācijai jāizmanto tie normatīvie akti, kuros detalizēti norādīts, kādus ārstniecības pakalpojumus valsts nodrošina par budžeta līdzekļiem. Svarīgi arī ievērot un piemērot starptautiski atzītos tiesību principus veselības aprūpes tiesību jomā.

Neapšaubot sociālo tiesību realizācijas ciešo saistību ar katras valsts iespējām, Tiesībsarga birojs aicina ņemt vērā Satversmes tiesas praksē daudzkārt izmantotu šādu cilvēktiesību atziņu - ja kādas sociālās tiesības ir iekļautas pamatlikumā, tad valsts no tām nevar atteikties. Šīm tiesībām vairs nav tikai deklaratīvs raksturs. Politiķiem, kuri pieņem lēmumus par veselības aprūpei piešķiramo līdzekļu apjomu, jārespektē un jāīsteno Satversmes preambulā noteiktais, ka Latvija ir sociāli atbildīga valsts, un 1.pantā noteiktais - "Latvija ir neatkarīga demokrātiska republika". Pie tam, sociālas valsts principa nepieciešamība parasti tiek saistīta ar cilvēka cieņu, taisnīgumu, vienlīdzību un solidaritāti.

Rezumējot valstij veselības aprūpes pieejamības un pakalpojumu nodrošināšanā pastāv pienākumi, no kā tā nevar atteikties, un Satversmes 111.pantam ir visai attāls sakars ar Ārstniecības likumu. Drīzāk acīmredzama ir saistība ar sociālās aizsardzības jomas “jumta likuma”, proti, “Par sociālo drošību” (sk. saiti) 6.pantu. Un tieši šā likuma 1.panta ceturtās daļas norma uzskatāma par pamatu, kāpēc izdots Veselības aprūpes finansēšanas likums.

Veselības ministrija jau 2014.gada 19.novembrī raksta autoram sniegtā skaidrojumā norādīja uz vienotas izpratnes trūkumu par robežšķirtni saistībā ar ārstniecības personu darbības attiecināšanu pie valsts pārvaldes uzdevumu veikšanas, ja pacientam sniedzamais pakalpojums tiek finansēts no valsts budžeta līdzekļiem; Veselības ministrija tobrīd atzina, ka šāda robežšķirtne būtu pietiekami skaidri nosakāma likumu līmenī. Iepriekš līdzīgu viedokli sarakstē pauda Tieslietu ministrija.

Veselības aprūpes finansēšanas likums un tam pakārtotie Ministru kabineta noteikumi, kas reglamentē Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtību (pašlaik spēkā 28.08.18. noteikumi Nr.555) precizē, kā Nacionālais veselības dienests slēdz līgumus ar ārstniecības iestādēm. Atgādinu jau iepriekšējos savos rakstos norādīto, ka līgumi, ko atbildīgā tiešās pārvaldes iestāde slēdz ar ārstniecības iestādēm par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, administratīvo tiesu praksē atzīti par publisko tiesību līgumiem. Šo pieeju iniciēja AT Senāta Administratīvo lietu departamenta 2006.gada 15.jūnija lēmuma lietā SKA-365  11.1.-11.4.p. ietvertās atziņas. Tātad ārstniecības iestādes, ciktāl darbojas attiecīgo līgumu ietvaros, veic tām deleģētu specifisku valsts pārvaldes funkciju.

Kādi secinājumi? Šai gadījumā ārstniecības iestādei jāievēro Valsts pārvaldes iekārtas likuma normas, jo īpaši, labas pārvaldības princips (sk. arī atsauci uz Tieslietu ministrijas viedokli Satversmes tiesas 2015.gada 12.februāra sprieduma lietā Nr.2014-08-03  4.p. trešajā rindkopā; jāpievērš uzmanība TM nepārprotamajam traktējumam, ka valsts pakalpojumu "sniedz", nevis tikai apmaksā).

Tā kā šīm darbībām nav tieša sakara ar Ārstniecības likumu, svarīgi izprast, kāds ir pakalpojumu sniedzēju tiesiskais statuss?

No likuma “Par sociālo drošību” 13.panta nepārprotami izriet, ka ārstniecības iestādes, ciktāl pilda konkrēto publisko uzdevumu, traktējamas kā sociālo pakalpojumu sniedzējas; sistēmiski interpretējot likuma 34.panta pirmās daļas normas jēgu, var secināt, ka  pacients, saņemot valsts nodrošinātu veselības aprūpi, proti, specifisku sociālo pakalpojumu, sadarbojas ar ārstniecības iestādi konkrētu publiski tiesisku attiecību starp valsti un privātpersonu ietvaros. Būtu pamatoti tātad secināt, ka ārstniecības iestāde, nodrošinot pakalpojuma sniegšanu (vai atsakot to sniegt u.tml.), veic attiecībā uz privātpersonu faktisko rīcību Administratīvā procesa likuma izpratnē. Ir atsevišķi gadījumi, kur izdotie dokumenti atbilst visām administratīvā akta prasībām, piemēram, valsts kompensēto zāļu recepte. Minēto administratīvo aktu izpilda aptieka, kas noslēgusi publisko tiesību līgumu ar NVD (šādu traktējumu faktiski apstiprina Veselības ministrija 19.11.2014. vēstulē).

Rezumējot pilnvērtīgs ārstniecības process un tāds sociālais pakalpojums, ko var nodrošināt valsts sevis radītajā veselības aprūpes sistēmā, ir atšķirīgas procedūras gan pēc būtības, gan organizatoriski. Viens no dīvainākajiem un demokrātijas vērtības atklāti nicinošiem tiesību aktiem mūsu valstī ir Pacientu tiesību likums. Ar to nesekmīgi mēģināts piemēroties vienlaikus gan privāto tiesību, gan publisko, proti, valsts garantēto sociālo tiesību jomai, kas nevar a priori būt iespējams, jo valsts nav ne ārstniecības iestāde, ne ārstniecības persona. Proti, valsts nav medicīnas profesionālis, bet var veidot tiesiskas attiecības vien ar “privātpersonu”, kas nav identisks termins jēdzienam “pacients” (ciktāl tradicionāli ierasts to izprast kontekstā ar Ārstniecības likumu). Sistēma nevar eksistēt, ja tai pamatā nav skaidru materiālo tiesību normu.

Viens no pamatjautājumiem, lai tieši krīzes brīdī vērtētu sistēmas ilgtspēju un papildu finansējuma lietderību nozarei: vai ārstniecības procesa specifika, profesionālie aspekti un ētiskās dilemmas ir atbilstoši, lai tiesiskās attiecības nozarē veidotu ar publisko tiesību līgumu starpniecību? Vai šādu, līdz šim piekoptu praksi pieļauj mūsu valstij saistoša tiesību norma EP konvencijas “Par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā” 2.pantā? Proti, indivīds tur noteikts kā prioritāte - pirmajā vietā vienmēr jābūt indivīda interesēm un labklājībai, nevis vienīgi sabiedrības vai zinātnes interesēm.

Jo… Vai medicīnas joma tiešām sader ar Valsts pārvaldes iekārtas likumu, no kā nepārprotami izriet, ka publisko tiesību līgumu izpildē prioritāras ir sabiedrības intereses, bet ikvienas atsevišķas privātpersonas (tātad arī pacienta, kurš, īstenojot valsts noteiktās savas sociālās tiesības, izlēmis konkrētu veselības aprūpes pakalpojumu saņemt NVD līgumiestādē) intereses ievērojamas vien samērīgi?

Diemžēl līdz šim nav kompleksi un sabiedrībai saprotamā veidā izvērtēti secinājumi Satversmes tiesas 2015.gada 12.februāra spriedumā lietā Nr.2014-08-03; tas ir gandrīz vienīgais konstitucionālās tiesas spriedums, kur vērtētas tiesiskās attiecības valsts organizētajā veselības aprūpes sistēmā. Piemēram, 11.3. punktā traktēts, ka attiecīgos pakalpojumus "nodrošina" valsts, bet ārstniecības iestāde ir vien starpnieks to sniegšanā.

Savukārt no sprieduma 12.p. izriet, ka tieši katrai personai, realizējot savu privātautonomiju, pastāv apzināta izvēle, vai izmantot tiesības saņemt valsts nodrošinātos veselības aprūpes pakalpojumus, vai vērsties pēc ārstniecības privāttiesiskā kārtā. Tomēr spriedumā trūkst analīzes, kā iesaistītās personas izprot minētās privātautonomijas būtību praksē.

Turklāt Konstatējošā daļa satur norādes uz lietā pieaicināto ekspertu nepietiekamu iedziļināšanos un argumentētnespēju; mēģināts izcelt vienu konkrētu veselības aprūpes pakalpojumu, izvairoties no sistēmiskas problēmanalīzes; tas nevar būt produktīvi!

Gan minētajā spriedumā, gan vairākkārt iepriekš konstitucionālā tiesa ir norādījusi, ka Satversmes 111.pants uzliek par pienākumu valstij nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumu esamību un pieejamību, tomēr tai nav pienākuma nodrošināt ikvienam iespējami augstāko veselības līmeni. Diemžēl ilgtermiņā gan ārstu profesionālās organizācijas (jo īpaši Latvijas Ārstu biedrība), gan pacientu tiesību eksperti ir, šķiet, visnotaļ apzināti vairījušies vērtēt būtiskāko niansi. Proti, vai, nonākot statusā, uz ko norāda Satversmes tiesa, un kļūdams vien par valsts un pacienta starpnieku kāda specifiska pakalpojuma sniegšanā, ārsts savā darbībā nenonāk pretrunā ar medicīnas ētikas principiem un ārstniecības procesa (kā individuālas, profesionālas darbības) būtību?!

Izprotot saprātā un taisnīgumā balstītus dabisko tiesību principus, ārsts tikai izņēmuma situācijās varētu būt publiskās varas uzdevuma izpildē iesaistīts darbinieks; tad, tiesiski vērtējot, viņš pilda vien valsts amatpersonas statusam pielīdzināmas specifiskas funkcijas (kas satur ārstniecības dažādus elementus); tomēr ne tiesiski, ne filosofiski viņš nevar vienlaikus būt tāda ārstniecības persona, kas veic Ārstniecības likuma izpratnē pilnvērtīgu ārstniecības procesu. Šo dilemmu nenoliedz arī Veselības ministrija jau minētajā 2014.gada 19.novembra vēstulē (autors vairākkārt to pārpublicējis un analizējis agrākajos rakstos).

Turklāt – valstij neviens taču neliedz politisku izvēli izstrādāt likumus, lai saprotami, civiltiesiskā kārtībā slēgtu līgumus un pirktu jelkādus pakalpojumus no ārstniecības iestādēm. Šāda pieeja būtu pilnībā atbilstoša Satversmes 111.pantam un vienlaikus respektētu Ārstniecības likumā atzīto lietu kārtību, nevis radītu veselības aprūpes sistēmā kādas nesaprotamas tiesiskās attiecības. Kamēr vien lielākās ārstniecības iestādes pieder publiskām personām, valstij varētu būt lietderīgi izvērtēt šādu variantu. Protams, atsevišķiem specifiskiem un likumā īpaši nodalītiem gadījumiem tas nebūs piemērots.

Būtiski uzlabojot publisko personu īpašumā esošo ārstniecības iestāžu pārvaldību (jo īpaši, nosakot turpmāk par prioritāti kadru politiku un darba apstākļu nodrošināšanu pretstatā, piemēram, būvniecībai…), kā arī samērojot Satversmes 111. panta prasības un valsts ekonomiskās iespējas, ir droši vien iespējams aprēķināt, ciktāl var pilnībā vai daļēji kompensēt izmaksas iedzīvotājiem gadījumos, ja valsts pakalpojumu “pērk”. Autora šāds pieļāvums varētu šķist a priori utopisks; taču iespējas publiskā sektora ietvaros uzturēt tiesiskās attiecības, kādas izriet no Ārstniecības likuma, Pacientu tiesību likuma un EP konvencijas “Par cilvēktiesībām un biomedicīnu”, arī traktējamas kā vien teorētiskas, utopiskas, kas praksē jau ilgstoši nedarbojas.

Politiķiem šai sakarā būtiski precizēt un skaidrot sabiedrībai Satversmes tiesas 2015.gada 12. februāra sprieduma lietā Nr.2014-08-03  13.p. ietverto atziņu, ka personas, kurām veselības aprūpes pakalpojums tiek sniegts valsts nodrošinātās veselības aprūpes sistēmas ietvaros, un personas, kurām tādu pat indikāciju dēļ palīdzība tiek sniegta ārpus valsts organizētās sistēmas, atrodas atšķirīgos tiesiskajos apstākļos; abas šīs grupas neesot salīdzināmas. Kādu “ārstniecību” tad valsts nodrošina?

Ir šķērslis - tiesu vara; proti, pēc 2006.gada 15.jūnija lēmuma vēlāko AT Senāta praksi diemžēl būtiski iespaido loģiskas kļūdas, kas radušās domāšanas likumu neievērošanas dēļ. Piemēram, tiesas atzīst, ka pacients ar ārstniecības iestādi, kam ir līgums ar Nacionālo veselības dienestu, sadarbojas konkrētu publiski tiesisku attiecību ietvaros. Taču ārstniecības personas, būdamas ārstniecības iestādes darbinieki, arī veic tikai un vienīgi no minētajiem līgumiem izrietošas savai kompetencei atbilstošas darbības un papildus nedibina ar pakalpojumu saņēmējiem tiesiskas attiecības. Tomēr Senāta, jo īpaši, Civillietu departamenta prakse ir, ka šais gadījumos veidojoties privāttiesiskas attiecības, jo esot piemērojams Ārstniecības likums. Kā vērtēt šādu secinājumu? Tas acīmredzami ir paraloģisms!

Iespējams, tendenci veicina apstāklis, ka dažādu valsts varas atzaru amatpersonām kopumā pietrūkst sapratnes, kas ir valsts uzturētās veselības aprūpes sistēmas centrālais uzdevums; iztrūkusi diskusija, vai Nacionālais veselības dienests vispār drīkstētu deleģēt tādas funkcijas, kas ir šīs iestādes izveides un pastāvēšanas pamats? Pie tam, Latvijas tiesību doktrīnā netiek pieļauta cita iespēja kā pārvaldes iestādes atbildība par pilnvarotās institūcijas darbību. Konkrētajā gadījumā, deleģējot tiesības sniegt valsts nodrošinātos pakalpojumus, tas ietvertu NVD (valsts!) pilnu atbildību arī par iespējamiem zaudējumiem, ko ārstniecības iestāde varētu nodarīt trešajai personai.

Tāpēc būtu jāvērtē, kā interesēs tiesa un administratīvās iestādes, īpaši Veselības inspekcija konsekventi noliedz Satversmē noteiktās personu pamattiesības un ar tām saistītos valsts pienākumus? Proti, kāpēc tiek vienmēr traktēts, ka valstij faktiski nav pienākumu un pacientam nevar būt apzinātas izvēles, kā veidot tiesiskās attiecības, bet tās, ciktāl bijusi saskarsme ar ārstniecības personām, vienmēr esot privāttiesiskas, interpretējamas saistībā tieši ar Ārstniecības likuma normām? Turklāt iepriekš AT Senāta judikatūrā, piemēram, jau minētajā 2006.gada 15.jūnija lēmumā Nr. SKA -365 atzīts, ka deleģēšanas līgumi, lai arī satur privāttiesiskas iezīmes, kopumā tomēr aplūkojami un rada sekas kā publisko tiesību līgumi.

Atsevišķa raksta tēma būtu par Veselības inspekcijas konsekventu atteikšanos ievērot Pacientu tiesību likuma 18.panta otrajā daļā un vairākos speciālajos likumos (Ieroču un speciālo līdzekļu aprites likums u.tml.) nepārprotami formulētās normas, ka personas tiesību vai interešu aizstāvēšana attiecībā pret ārstniecības iestādes publisko tiesību jomā veiktajām darbībām notiek administratīvā procesa ietvaros un administratīvos aktus vai faktisko rīcību var apstrīdēt inspekcijā.

Vēl jāpiezīmē, ka likumos nav sniegts izsmeļošs skaidrojums dažkārt tur lietotajam terminam "ārstniecības persona, kura sniedz valsts apmaksātos pakalpojumus”. Iestāžu, piemēram, KNAB praksē tiek atzīts, ka šāds ārsts faktiski darbojas valsts dienestā, uz viņu attiecināmas Krimināllikuma XXIV nodaļas “Noziedzīgi nodarījumi valsts institūciju dienestā” normas. Kā to savienot ar Ārstniecības likuma būtību?

Objektīvi vērtējot, ārsts nevar būt atbildīgs, ja izpildvara un tiesas rada apstākļus, lai sabiedrība nesaprastu, ka ārstniecības process un ārstniecības elementus ietverošs sociālais pakalpojums, ko publiskā vara sniedz ar ārstniecības personu starpniecību, nav viens un tas pats. Ja valsts ilgstoši nevar novērst likuma “robus” un detalizētāk precizēt tiesiskās attiecības, tā ir vienīgi politiķu atbildība. Vājš AT Senāts, ko, šķiet, ietekmējuši savas intereses lobējoši pacientu tiesību eksperti, un vāja Veselības inspekcija, kas neizprot tiesiskās attiecības nozarē, kā arī dažāda ranga valsts amatpersonas, kuras intervijās medijos klāsta, ka jau tagad pakalpojumu no ārstniecības iestādēm valsts “pērk” (vai tiešām - ar deleģēšanas procedūras starpniecību ?! ), nav attaisnojums likumdevēja neizlēmībai. Esošajai Veselības aprūpes finansēšanas likuma redakcijai nav jēgas, ja neviens, pat augstākā ranga tiesneši nevar izprast, ka tā normas nevis precizē Ārstniecības likumu un privātās medicīnas ekonomiku, bet gan veido daļu no Satversmē un likumā “Par sociālo drošību” atzīto konkrētu pamattiesību nodrošināšanas mehānisma.

Retorisks jautājums - vai sabiedrībai ir patiesa interese sakārtot veselības aprūpes sistēmu? Lai problēmas izprastu un sāktu risināt, vairumam no mums jāapgūst, moderni izsakoties, “caurviju” prasmes un jāorientējas pilsonisko zinību jomā kaut pamatizglītības standarta līmenī.

Paliels akmentiņš metams ceturtās varas pārstāvju, proti, žurnālistu “lauciņā”. Analītisku rakstu par veselības aprūpes sistēmas uzbūves nepilnībām vai tiesiskajām attiecībām nav vispār! Savukārt intervijas par nozares problemātiku jau gadiem ilgi veidotas ar vieniem un tiem pašiem, sistēmā lielākoties veiksmīgi integrētiem cilvēkiem, kuri, saprotams, nevēlas skaidrot tiesiskās attiecības. Skan vieni un tie paši jautājumi, uz ko tiek saņemtas iepriekš paredzamas atbildes; proti, sistēma nebūtu slikta, ja valsts dotu daudz vairāk naudas un parādītos arī vairāk jauno mediķu.

Var saprast, ka netiek kompleksi analizēts, kur paliek jaunie un kāpēc “nolūst” vecie, jo sabiedrību šīs nianses neinteresē. Tomēr nekādi netiek aktualizēta arī problemātika saistībā ar Satversmes tiesas judikatūrā ietverto, iepriekš šai rakstā jau minēto atziņu, ka tieši personai, realizējot privātautonomiju, pastāv apzināta izvēle, vai saņemt no valsts tās nodrošinātos veselības aprūpes pakalpojumus, vai pēc tiem vērsties privāttiesiskā kārtā. Medijos trūkst jelkādas analīzes, ciktāl personas praksē izprot minēto privātautonomiju un šo izvēļu sekas.

Tieši no žurnālistiem, īpaši valsts uzturētajos sabiedriskajos medijos, būtu pamats gaidīt lielāku pienesumu un filosofisku, dialektikas atziņās vairāk balstītu pieeju veselības nozares samilzušo problēmu apzināšanā.  

Novērtē šo rakstu: